症状や問診内容、場所などなんでもお問い合わせください。 ※予約は電話から受け付けております。 06-6418-7500 お問い合わせ/初診仮予約 ※初診仮予約の方は患者様情報と、(1)~(4)番のわかる範囲でお答えください。 ※お問い合わせの方は最下部のお問い合わせの項目のみご記入ください。 ※初診予約の日時の確定につきましては、折り返しお電話にてさせていただきます。 当日、翌日等、お急ぎの初診予約については 確定の連絡が間に合わない事がありますので、お電話ください。 ---患者様情報--- お名前 (必須) メールアドレス 電話番号 生年月日 年齢 ---ご予約/問診内容--- ※予約をご希望の方は受診の希望日をご記入ください。 (1)希望日時(近日中に折り返し連絡にて相談させていただきます。お急ぎの方は開院時間に直接お電話にてご相談ください。) (2)いつ頃からどのような症状がありますか? (3)原因やきっかけに心当たりはありますか?あれば入力してください。 (4)今までにかかった、または治療中の病気はありますか?あればその病名や服用中のお薬をご記入ください。 その他、お問い合わせやご質問などございましたらご記入ください。 Δ